Adrian Crețu despre screening-ul prenatal. Pentru ce este făcut și trebuie să vă fie oare frică de această investigație?

În pofida faptului că, diverse investigații în perioada sarcinii sunt efectuate de mai mulţi ani, majoritatea femeilor și astăzi nu au o imagine clară, pentru ce de exemplu, este nevoie de screening-ul prenatal, ce parametri sunt evaluați în cadrul examinării respective, ce depistează aceasta și cum este corect să reacționezi la rezultatele testului respectiv. Deseori acest lucru provoacă viitoarei mame îngrijorări suplimentare pentru sănătatea bebelușul ei. Mai mult, primind o trimitere sau recomandare pentru efectuarea screening-ului prenatal, multe din viitoarele mame se indispun, deoarece consideră, că această investigație deja presupune, că ceva nu este în regulă cu fătul. Din fericire, acest lucru nu este adevărat, astfel încât va fi util să aflați ce reprezintă analiza respectivă. Așa dar, să ne clarificăm, pentru ce este nevoie de screening-ul prenatal – la această întrebare ne va răspunde specialistul clinicii „Repromed”, bioinginerul medical, Adrian Crețu, care apropo, a fost printre primii care a a început să efectueze investigațiile de screening biochimic în sarcină, în țara noastră (și până în prezent, pentru interpretare la dumnealui sunt direcționate, spre investigare, paciente şi din alte clinici din toată ţara).

Adrian Crețu

bioinginer medical, cercetător științific în genetica moleculară, specialist al centrului medical ”Repromed”

 Așa dar, explicați-ne, vă rog, tuturor nouă, însă în primul rând viitoarelor mame, care deseori și așa sunt prea nesigure, ce înseamnă „Screening prenatal”?

În prezent, progresul în medicină permite chiar și la primele etape ale sarcinii depistarea la făt a diverselor malformații. Acest proces a primit denumirea de „screening prenatal”, sau selectarea persoanelor cu risc crescut pentru apariţia anumitor boli, şi cărora li se vor recomanda şi alte teste, sau anlize de diagnostic. Acest complex de investigații este recomandat femeilor gravide cu scopul depistării anomaliilor fetale de origine cromozomială sau genetică, care nu pot fi tratate. Investigația respectivă include în sine câteva examinări ecografice și analiza biochimică a sângelui. Din momentul în care în arsenalul medicilor a apărut această metodă, eu personal, niciodată nu am avut dubii de utilitatea ei. Metoda este neinvazivă, inofensivă pentru mamă și făt, nu necesită proceduri serioase și costisitoare, este accesibilă majorității femeilor, și permite obținerea unei informații suplimentare, care, sunt convins, niciodată nu este în exces. Din start vreau să menționez, că nu este o analiză de diagnostic, ci doar se evaluează riscurile pentru anomalii cromozomiale la făt (trisomia 21, trisomia 18, trisomia 13 şi altele). 

 Ce anume vă permite să identificați prin acest tip de investigație?

Screeningu-ul prenatal permite evaluarea riscului la copil a unor patologii cromozomiale, precum: sindromul Down, Sindromul Edwards, sindromul Patau, defecte ale tubului neural și altor maladii congenitale. Sindromul Down – este una din cele mai răspândite patologii cromozomiale, cauzată de prezența unui cromozom 21 suplimentar (trisomia 21). Acești copii au aspect exterior caracteristic, suferă de retard mental și multe anomalii ale organelor interne. Pentru Sindromul Edwards (trisomia 18) sunt caracteristice multe afecțiuni în dezvoltare, inclusiv cel psihomotor. De regulă, acești copii nu supraviețuiesc. Sindromul Patau provocat de prezența unui cromozom suplimentar la perechea 13, este caracterizat clinic printr-un sindrom plurimalformativ cu anomalii neurologice (retard mental, convulsii etc.), craniofaciale (malformații a urechilor, microcefalie, etc.), oculoorbitale, cervicale, cardiovasculare, gastrointestinale, genitourinare, scheletice (polidactilie etc.), dermatoglifice.

 Cum atunci să știm, dacă merită să efectuăm aceste test sau nu? Există anumite grupuri de risc?

În realitate, în țările dezvoltate, aceste teste sunt efectuate tuturor gravidelor, fără excepție. Adică, este vorba de niște analize banale, precum la noi este firesc să faci analiza generală a sângelui sau a urinei. Dublu test și triplu test sunt acoperite de polița medicală, lucru valabil în ţările membre ale Uniunii Europene. De exemplu în România, unde am lucrat ceva timp după studii, femeii gravide – atunci când îi este colectat sângele pentru analiza generală, sunt efectuate și testele de screening. Dacă în baza lor este depistat ceva, atunci se recomandă analiza de diagnosticare şi deja se solicită consimţământul pacientei. La noi în Moldova, se consideră, că în grupul de risc pentru aberaţii cromozomiale se află doar femeile cu vârsta de peste 35 de ani. Eu însă consider, că acest lucru este absolut incorect. Recomandările sunt mult mai vaste: merită să facă screeningul prenatal, acele femei care au rămas însărcinate în urma unei proceduri de fertilizare in vitro (FIV); cele care anterior au suferit avorturi spontane; femeile care suferă de diabet zaharat. De asemenea, trebuie de luat în calcul nu doar vârsta mamei, dar și vârsta tatălui. Sunt și alte indicații: existenţa unui copil cu patologii congenitale la rudele apropiate, modul de viaţă al părinţilor, etc. În țara noastră, cu regret, screeningul prenatal nu este inclus în polița medicală și rămâne doar să mizăm pe conștiința viitoarelor mame. 

 Cum este efectuat screening-ul prenatal?

Acest test include screening-ul ecografic al fătului pe perioada sarcinii și screening-ul biochimic, adică determinarea în sânge a unor substanțe specifice (markeri), care se modifică în cazul unor patologii. De asemenea, este nevoie de completarea unei fişe-anchete standard. Toate aceste date se introduc într-un program special, în soft-uri, care le pot interpreta, după care deja sunt calculate rezultatele. Aici însă este nevoie de specificat, că există două tipuri de screening: dublu test și triplu test – după numărul indicilor biochimici evaluați. Și sunt efectuate aceste teste, în primul și respectiv al doilea trimestru de sarcină. În acest context, termenul sarcinei trebuie calculat cât mai exact posibil, deoarece, perioada de efectuare a testelor este strict limitată. Astfel, perioada optimă pentru dublu test, în primul trimestru de sarcină, este între 11 - 13 săptămâni + 6 zile. Deoarece, începând cu a 14 săptămână, în organismul femeii au loc unele schimbări, astfel dublu test devenind irelevant. Așa dar, anume în această perioadă – nu mai devreme și nici mai târziu, este efectuată ecografia, scopul principal al căreia este nu doar evaluarea dezvoltării sarcinii (dezvoltarea fătului conform termenului de sarcină, prezența sarcinii multiple), dar și măsurarea grosimii translucenţei nucale a fătului (NT) – este zona de acumulare a limfei în regiunea gâtului (cefei) fătului între piele și țesuturile moi. Dimensiunea normală a acesteia potrivit unor surse – este până la 3 mm, iar potrivit ultimelor date ale Centrului de Medicină Materno-Fetală din Londra – nu trebuie să depăşească 2,4 mm. Dacă acest indice este mai mare de normă, acest lucru vorbește indirect despre posibilitatea existenţei unor anomalii în dezvoltarea fătului. Aceasta nu înseamnă, că copilul neapărat va avea unele dizabilități, însă se consideră un marker îngrijorător sau, mai simplu spus, un indice pentru investigații suplimentare ale gravidei. Practic, la 80% din fetușii, care au probabilitatea sindromului Down sau altor maladii, despre care am vorbit anterior, inclusiv chiar și diverse boli de inimă, transluceţa nucală poate atinge 5 sau chiar 7 mm, fiind unul din markerii ecografici de bază, care se iau în calcul la efectuarea dublului test. Încă un marker important în baza datelor ecografice, care se ia în calcul la dublu test – este dezvoltarea oaslor nazale (acestea nu se văd, sau sunt în hipoplazie până la 14-a săptămână la 70-80% dintre bebeluși cu sindromul Down și doar la 2% dintre fetușii sănătoși). Reiterez, că niciun medic nu va face o concluzie doar în baza datelor ecografice. Orice concluzii pot fi făcute doar în baza unor investigații complexe, iar la ecografie se adaugă analiza biochimică a sângelui din venă, care trece inclusiv prin făt și placentă, care în mod direct vorbește despre sănătatea fătului. În sângele femeii gravide este determinat nivelul a două proteine placentare (de aceea testul și este numit dublu) – PAPP-A (proteina plasmatică asociată sarcinii) și Free beta-HGC (subunitatea beta liberă a gonadotropinei corionice umane). Acești indici la fel nu trebuie să fie mai mici sau mai mari decât normele stabilite. După obținerea acestor date, dar și în baza rezultatelor ecografiei și cu calcularea riscului genetic, care este efectuat de către programul computerizat, luându-se în calcul și datele anchetei, despre care deja am vorbit, - cu indicarea vârstei, greutății, prezența maladiilor cronice, a maladiilor ereditare și altor indici, medicul deja poate face unele concluzii. Deoarece, de exemplu, nu este corect să compari o pacientă, care are o greutate de 100 kg cu una care cântărește 50 kg. Aceasta pentru, că în primul caz, femeia are mai mult sânge, și markerul biochimic se dizolvă, concentrația sa fiind aproximativ de două ori mai mică, lucru care neapărat trebuie să fie luat în calcul la interpretarea datelor.

 Astfel, ne-am clarificat cu dublu testul. Pentru ce atunci este necesar triplu test – în al doilea trimestru de sarcină, dacă, de exemplu, dublu test nu a depistat anomalii în dezvoltarea fetală?

Problema constă în faptul, că de exemplu, este imposibil de depistat riscul defectelor tubului neural cu ajutorul „dublului test”. Pentru aceasta se recomandă efectuarea „triplului test”. Acesta este indicat să fie efectuat între a 15-a și a 18-a săptămână de sarcină. În principiu, programul soft poate oferi rezultate și de la 14 până la a 20 săptămână de sarcină, însă preferabil este ca testul să fie făcut până la 18-a. Iar după a 20 săptămână de sarcină efectuarea testului nu mai are sens. În această perioadă în sângele viitoarei mame sunt stabiliți trei indici (markeri biochimici): gonadotropina corionică umană totală (HCG), alfafetoproteina (AFP) și estriolul liber (neconjugat). Nu vom oferi valori concrete acestor sau altor proteine în cantitățile care pot vorbi despre prezența sau absența unor tulburări fetale, aceasta pentru că totul depinde de mai mulți factori, inclusiv reactivii utilizați, sau săptămâna de sarcină când a fost efectuat screening-ul. Desigur, unele investigații, inclusiv ecografia sunt efectuate și mai târziu, în ultimul trimestru de sarcină, însă deja cu alte scopuri. Trebuie să rețineți, că screening-ul prenatal nu poate depista toate problemele posibile sau să garanteze lipsa totală a problemelor de sănătate a fătului. Acest examen medical este efectaut doar cu scopul de a depista probabilitatea anomaliilor cromozomiale și a unor malformații congenitale. Această investigațe nu anulează și nu înlocuiește alte analize din timpul sarcinii. 

 Totuși cum este evaluat rezultatul screening-ului prenatal?

Există un prag de risc (cut-off), ceea ce înseamnă că probabilitatea statistică de a avea un copil cu o anomalie cromozomială alcătuiește un caz din 250. Comparația rezultatului obținut cu pragul de risc (limitele de risc) permite selectarea femeilor cu risc crescut, care trebuie să efectueze investigații suplimentare. În cazul creșterii riscului unei patologii cromozomiale la făt, este caracteristică diminuarea numitorului acestei fracțiuni (de exemplu, 1:50 sau 1:100 ). Dacă cifra numitorului crește (1:1000, 1:7000), atunci riscul se micșorează sau se reduce la zero și nu mai este nevoie de alte investigații suplimentare, spre deosebire de primul grup. Însă vreau încă o dată să menționez, că rezultatul screening-ului nu este un diagnostic și respectiv un indice pentru luarea unor decizii, ci este doar un indiciu individual al unui POSIBIL risc al unor patologii fetale. În cazul depistării unor abateri de la normă, femeia este trimisă la consultație la medicul genetician, care decide asupra necesităţii unei metode invazive de diagnosticare și anume: biopsia de vilozități coriale (11-14 săptămâni), amniocenteza (15-20 săptămâni), cordocenteza (după a 18-a săptămână). Procedura se face sub controlul ecografistului. Inițial, medicul face o puncție a peretului abdominal anterior, după care, fără a se atinge de făt,este colectat materialul pentru cercetare – sânge din vena ombilicală (în cazul cordocentezei), lichidul amniotic (în cazul amniocentezei), particulele de vilozitati corionice sau placentă. Ulterior, timp de câteva ore, viitoarea mamă se află sub supravegherea specialiștilor. Testul genetic al materialului preluat (lichidului amniotic, sânge din vena ombilicală și țesutului placentar) permite practic în proporție de 100% asigurarea prezenței sau lipsei patologiilor fetale, prin efectuarea cariotipului fetal. Aceste metode sunt suficient de inofensive pentru făt, însă în 1-2 % din cazuri pot provoca complicații. Cea mai inofensivă şi recomandată metodă fiind amniocenteza.

De aceea, trebuie să discutați cu medicul pentru evaluarea raportului de riscuri. În orice caz, părinții sunt cei care decid dacă efectuează o astfel de investigație sau nu. De regulă, metoda invazivă este acceptată de părinți, care în cazul depistării unei patologii serioase a fătului decid să întrerupă sarcina, sau nu, în urma unei consilieri genetice. Dacă mama este hotărâtă să păstreze sarcina indiferent de diagnostic, ea are tot dreptul de a refuza efectuarea acestei investigații.

 În Moldova sunt efectuate astfel de metode invazive de diagnosticare? Și care este prețul lor, dar și prețul screening-ului prenatal?

După cum am vorbit anterior, cu regret, în Moldova, screening-ul prenatal nu este inclus în polița de asigurare medicală. Aceasta înseamnând, că pacientele trbuie să achite aceste servicii. Prețul testului este de 450 de lei, atât a dublului test, cât și a triplului test. Ceea ce ține de diagnosticarea prin metode invazive, din câte cunosc, în țara noastră este efectuată doar cariotiparea fetală prin amniocenteză, și doar la Institutul Mamei și a Copilului. Prețul testului este de aproximativ 600 lei. În România sunt efectuate și alte metode de diagnostic descrise mai sus, însă acolo ele costă ceva mai scump: QF-PCR (Quantitative Fluorescent PCR) şi FISH (Hibridizarea Fluorescentă in Situ) aproximativ 150 euro, iar testul NIFTY (test non-invaziv al trisomiei fetale) – aproximativ 600 de euro.

Astfel, în prezent efectuarea screening-ului prenatal nu este o procedură obligatorie în țara noastră. Însă majoritatea medicilor, la fel ca și interlocutorul nostru – bionginer medical și cercetător științific în genetică moleculară, Adrian Crețu, sunt convinși de necesitatea acestor investigații medicale. Decizia, desigur, le aparține părinților, încât ei vor face alegerea: unii preferă să țină situația sub control și să primească orice informație posibilă cât mai devreme despre bebelușul lor, alții însă preferă să efectueze cât mai puține investigații și speră la mai bine. Decizia vă aparține!