Марчел Бежан: общая, эпидуральная или спинальная анестезия при родах. Что выбрать?

Вы много слышали об анестезии при Кесаревом сечении, однако, какая подойдет именно Вам, так и не определили. Попробуем разобраться в этом вопросе вместе с гинекологом Марчелом Бежан.

В этой статье вы ознакомитесь с возможными видами анестезии при кесаревом сечении: общей, эпидуральной и спинальной, увидите разницу между ними, их суть, преимущества и недостатки, а также - в каких случаях наиболее оправданно применение конкретного вида анестезии. Но надо понимать, что на практике на выбор метода анестезии влияет ряд факторов для каждого индивидуального случая: наличие медикаментов, опыт медицинского специалиста, особенность воздействия анестетика на женщину и т.д.

Общая анестезия

Общая анестезия состоит в воздействии на роженицу медикаментозным методом при кесаревом сечении с целью достижения полного отсутствия чувствительности и сознания.

Плюсы общей анестезии:

1. Легкая переносимость роженицей, правильное применение метода гарантирует стопроцентное обезболивание.

2. Быстрое воздействие метода. Это позволяет без промедления приступить к операции, что немаловажно в ситуации, когда плод находится под угрозой особенного состояния.

3. Условия проведения операции идеальные. Мышцы максимально расслаблены, сознание отсутствует, при этом создаются лучшие условия для хирургического вмешательства.

4. Сердечно-сосудистая система находится в стабильном состоянии. Если сравнивать методику со спинальной и эпидуральной, при ней не бывает снижения давления, что обычно происходит перед началом родов, поэтому метод общей анестезии будет уместным при кесаревом сечении с наличием угрозы для жизни плода и патологии сердца матери.

5. Данная методика считается относительно легкой и наиболее часто практикуемой при операциях, чем методы спинальной и эпидуральной анестезии (объединение данных методик имеет название региональной анестезии), большинство анестезиологов предпочитают общую анестезию.

Минусы общей анестезии:

1. Имеется риск относительно невозможной интубации трахеи по различным причинам. Это выглядит как размещение пластиковой трубки в трахее и подключение роженицы к системе искусственного дыхания.

2. Наличие гипоксии (дефицит кислорода). Роженицы имеют повышенную потребность в кислороде из-за повышенного обмена веществ при родовой деятельности, а емкость их легких снижена.

3. Имеется риск аспирации (содержимое желудка может попасть в дыхательные пути). Это связано с низкой степенью защиты дыхательных путей при необходимости.

4. Повышается давление, учащается сокращение сердца при попытке подключения к системе искусственного дыхания.

5. Центральная Нервная Система новорожденного угнетена.

6. Анестетики общего назначения могут попадать внутрь посредством плаценты, что приводит к возникновению депрессивного состояния у плода и затем у новорожденного. Такая ситуация встречается при недоношенной беременности или при увеличении срока между введением в состояние наркоза и самими родами (в группе риска - пациентки с ожирением, уже имевшие кесарево сечение, а также те, у кого до родов были полостные операции).

Тем не менее, использование современных анестезиологических средств для кесаревого сечения обеспечивает максимальную сохранность центральной нервной системы новорожденного, угнетение при верном подборе препарата проходит без последствий.

Показания для общей анестезии при кесаревом сечении:

Необходимость быстрого родового разрешения, особенно при угрожающем состоянии для плода;

Противопоказания относительно регионарной анестезии - например, при риске кровотечения;

Невозможность регионарной анестезии, по причине патологического ожирения или последствий операции в области позвоночника;

Отказ роженицы от регионарной анестезии

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении производится методом введения анестетика в область поясницы между дисками позвоночника в эпидуральное пространство.

Плюсы эпидуральной анестезии:

1. Роженица находится в сознании, в связи с чем исключается риск невозможности проведения интубации или аспирации. К тому же многие роженицы предпочитают быть в сознании при кесаревом сечении. При этом супруги, наблюдая за рождением малыша, совместно переживают радость от его появления на свет.

2. Состояние сердечно-сосудистой системы относительно стабильное. Обезболивающий эффект наступает постепенно, что позволяет сохранять сердечно-сосудистую систему в равновесии, чего нельзя сказать о гипертензивном (повышающем артериальное давление) ответе на индукцию в случае общей анестезии.

Это также относится и к гипотензивной (снижение артериального давления) реакции на блокирование симпатических окончаний в связи со спинальной анестезией.

3. В некоторой степени сохраняется двигательная активность при адекватном устранении чувствительности, что является преимуществом спинальной анестезии, особенно это касается страдающих мышечной патологией, в том числе миопатией.

4. Верхние дыхательные пути не подвержены раздражению. Поэтому эпидуральная анестезия становится предпочтительной для страдающих астматическими заболеваниями.

5. Процесс происходит сравнительно долго. Если хирургическое вмешательство превышает положенные сроки или в нем возникают осложнения, применение длительной анестезии при помощи катетеризации эпидурального пространства дает возможность использовать анестезию в течение требуемого периода. Если требует ситуация, эпидуральная анестезия с момента родов может быть продлена до времени выполнения кесарева сечения или для перевязки труб по завершении родового процесса.

6. Обезболивание после операции: для этого в эпидуральное пространство вводят опиоиды, анальгетики наркотического характера - морфий, промедол.

Минусы эпидуральной анестезии:

1. Существует риск ошибки при введении внутрь сосудов. Если внутрисосудистое введение не выявить своевременно, большая доза анестетика спровоцирует судорогу и падение давления из-за токсического влияния на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему. В итоге подобного осложнения может погибнуть роженица или может быть поврежден головной мозг.

2. Существует опасность случайного субарахноидального введения(обезболивающий препарат попадает под паутинную оболочку спинного мозга). Впоследствии при введении анестетика для эпидуральной блокады в большом объеме появляется риск развития тотальной спинальной блокады. При отсутствии своевременной помощи дыхание останавливается и наступает резкая гипотония, что ведет к остановке сердца.

Исходя из этого обстоятельства, до того как будет введена необходимая доза препарата, вводят тестовую дозу. После наблюдения в течение двух минут может быть выявлена возможность появления субарахноидального блока. В любом случае, при использовании анестетиков нужно суметь оказать помощь, применяя средства для сердечно-легочной реанимации.

Спинальная анестезия

Спинальная (или спинномозговая) анестезия производится посредством введения анестетика в область поясницы в подпаутинное пространство. Ее отличие от эпидуральной анестезии в том, что необходимо преодолеть плотную оболочку спинного мозга. Для ее прокола и более глубокого проникновения, чем при эпидуральной анестезии, используется игла.

Плюсы спинальной анестезии:

1. Полное обезболивание.

2. Быстрое действие методики. В процессе подготовки к операции, после двухминутного ожидания с момента действия анестезии можно приступать к обработке брюшной стенки.

3. Максимально упрощенное исполнение. Если сравнивать спинальную анестезию с общей и эпидуральной, она самая легкая, что объясняется точным определением границы для введения иглы.

4. Системная токсичность отсутствует. При совершении ошибочного внутрисосудистого введения анестетика, в отличие от эпидуральной анестезии, токсические проявления относительно центральной нервной системы или сердечно-сосудистой отсутствуют. Этот фактор указывает на более безопасное использование спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной.

Минусы спинальной анестезии:

1. Продолжительность воздействия ограничена. Однократное спинальное введение ограничивает длительность блокады, которая зависит от свойств анестетика. Обезболивание с интервалом до двух часов превышает необходимый промежуток времени для кесарева сечения.

2. Воздействие препаратов оказывается моментальным, выражено падение артериального давления. Данный «минус» возможно нивелировать посредством профилактических мер.

3. Сопровождение воздействия наличием головной боли по завершении ввода. Головная боль в соответствии со статистикой присутствует минимум в 2% случаев, достигая в некоторых лечебных заведениях 24%, в зависимости от популярности метода и опыта медработников. Головной боли умеренной выраженности не следует придавать существенного значения. Постпункционная боль сильной выраженности длительностью до нескольких месяцев может стать причиной потери трудоспособности.

Некоторые неврологические осложнения при спинальной анестезии:

Однократное введение с применением стерильных инструментов, анестетиков высокого качества, вспомогательных средств, превосходных игл дает возможность провести профилактику достаточно серьезных осложнений - таких как, например, бактериальный или химический менингит;

Продленная спинальная анестезия: при ее использовании существует опасность повреждения конского хвоста. Причиной может стать неправильное размещение катетера, что влечет за собой необходимость введения избыточной дозы и высокой концентрации анестетика. В итоге описанной практики существует вероятность блокады нервов нижнего поясничного и крестцового отделов. Такая же вероятность сохраняется для интраспинального положения катетера, которое может привести к травме спинного мозга по причине его растяжения под влиянием препарата. Чтобы предотвратить подобное осложнение, необходимо иметь в виду, что если доза анестетика не приносит ожидаемого эффекта, нужно отставить последующие инъекции, а катетер ввести снова, или использовать методику спинальной анестезии, рассчитанную на моментальное действие, или применить другой вид анестезии.