(Отрывок из главы 20 «Об общепринятых идеях» книги М. Одена «Кесарево сечение»)
Женщин в родах привычно сравнивают со спортсменами, которым рекомендуется поглощать в огромных количествах углеводы и белки, а также много пить, когда им предстоит максимальное напряжение сил. Авторы статей, посвященных питанию во время родов, полагают, что нам следует заимствовать опыт спортивной медицины. Вдохновившись подобными советами, многие специалисты-акушеры, в том числе работающие в больницах, убеждают женщин, у которых роды только начались, подкрепиться, например, макаронами. Затем, в активной фазе, им дают сладкое питье: "Вам нужны силы!"
Подобные идеи резко расходятся с нашим нынешним пониманием физиологии родов. Когда первая фаза родовой деятельности идет успешно, это свидетельствует о том, что в крови роженицы низок уровень гормонов группы адреналина. Низкий уровень адреналина и успешное развитие первого периода подразумевают, что скелетные мышцы (произвольная мускулатура) отдыхают, ведь низкий уровень адреналина и расслабление – это почти синонимы. Когда роды протекают максимально физиологично, роженица во время первой фазы родов стремится занять неподвижное положение. Если все скелетные мышцы расслаблены и женщина, скажем, лежит на боку или стоит на четвереньках, то она расходует мало энергии и ее потребность в углеводах минимальна, поскольку глюкоза – излюбленное топливо скелетных мышц.
Когда роды протекают легко, это, помимо прочего, говорит о том, что неокортекс – часть головного мозга, чрезвычайно развитая у человека, - отдыхает. Неокортекс – еще один орган человеческого тела, основным источником энергии которого служит глюкоза. Итак, когда снижается активность произвольных мышц и неокортекса, остаются только два органа, которые по-настоящему работают: мышца матки и древнейшая часть головного мозга – гипоталамус и гипофиз, небольшие древние по происхождению образования, которые имеются у человека, как и у всех млекопитающих. Их функция – выделять гормоны, участвующие в процессе родов.
Древнейший мозг расходует ничтожное количество энергии. Что же касается мышцы матки, то она относится к так называемой гладкой (непроизвольной) мускулатуре. Гладкие мышцы расходуют энергию в 20-400 раз экономнее, чем поперечнополосатые, к тому же они легко могут использовать в качестве «топлива» жирные кислоты (и предпочитают их глюкозе). Поскольку в человеческом организме много жировых запасов, опасность остаться без источника энергии гладким мышцам практически не грозит. Очень важно понимать, что гладкие мышцы, а иногда и скелетные тоже, могут использовать в качестве источника энергии жирные кислоты. В этом смысле весьма показательны результаты исследования Патерсона и его коллег. Чтобы объяснить их значение, напомним, что наличие в моче кетоновых тел означает всего лишь, что в качестве источника энергии организм воспользовался жирными кислотами. Патерсон показал, что у женщин, которые голодали двенадцать часов перед плановой операцией кесарева сечения, проводимой под общей анестезией, уровень кетоновых тел в моче был выше, чем просто у женщин в родах. Следовательно, рожающие женщины расходуют меньше энергии, чем те, которые ожидают операции вне родов.
Сравнение роженицы с марафонцем не только сбивает с толку, но может быть даже опасным. Побочные эффекты применения сахара во время родов неоднократно доказаны документально. Акушерам должно быть известно, что сахара в чистом виде имеют тенденцию снижать болевой порог и уровень максимально переносимой боли. Более того, есть сведения о том, что когда матерям во время родов внутривенно вводили глюкозу, интенсивность желтухи новорожденных была больше. У физиологов есть этому объяснение.
Сравнение роженицы с марафонцем чревато и другими ошибками. Например, нередко переоценивают ее потребность в жидкости. Часто пишут о том, что во время родов необходимо восполнять огромные потери воды, чтобы избежать обезвоживания и его последствий. На самом же деле потери жидкости во время родов не столь значительны благодаря повышенной секреции гипофизом антидиуретического гормона вазопрессина (задерживающего воду), а также из-за расслабления произвольных мышц. Когда начинаются роды, материнский организм имеет более чем достаточный запас воды – следует скорее опасаться водной интоксикации и пониженного содержания натрия в крови. Также доставляет неудобство наполненный мочевой пузырь, и это является дополнительной расплатой за то, что роды стали сравнивать с марафонским бегом.
Эти теоретические соображения нужно сопоставить с тем, что мы можем понять, изучая поведение женщин в родах. В течение нескольких десятилетий в больнице и в домашних условиях у меня была возможность наблюдать за поведением тысяч женщин, которых не уговаривали и не отговаривали пить или есть во время родов. Несмотря на всегда бывающие исключения, мы можем вывести несколько простейших закономерностей. Первая: роды редко начинаются, если беременная женщина голодна. Это и понятно, поскольку от голода в крови обычно повышается уровень гормонов группы адреналина. Вторая закономерность: когда роды вступили в активную фазу, женщины, как правило, не едят. Если женщина ест, то у меня возникают серьезные сомнения в том, что она действительно рожает. Роды – трудный диагноз. Когда у женщины схватки каждые 5 минут и ей говорят, что раскрытие шейки – 1-2 см, у нее возникает уверенность, что она, несомненно, рожает. Такая диагностика зачастую ведет к затяжным родам, при этом повышается и вероятность хирургического вмешательства, перед которым нужен будет наркоз. Если женщине действительно хочется есть, значит, ее нужно накормить, чтобы уровень адреналина снизился и роды в самом деле могли начаться. Часто будущие матери отправляются в больницу в период предвестников, но роды никак не начинаются, так как им не разрешают утолить голод. Третья закономерность: как показывает мой личный опыт, женщины, которые действительно чувствуют себя раскованно и которым никто не внушал, что им "нужны силы", предпочитают выпить лишь немного воды, но никак не сладкого питья. Часто у них возникает острое желание сделать глоток воды прямо перед непреодолимыми последними потугами, которые вызваны так называемым рефлексом изгнания плода (это признак резкого выброса адреналина).
Следует напомнить, что во многих больницах долгое время действовал строгий запрет принимать пищу и питье во время родов. Целью запрета было предотвратить тяжелые осложнения на фоне общей анестезии, когда при полном желудке обратный заброс твердой пищи может привести к закупорке дыхательных путей, а заброс кислого содержимого желудка в легкие (аспирация) – вызвать тяжелую пневмонию. Теперь же, когда большинство кесаревых сечений делается под эпидуральной, или спинальной анестезией, благотворное воздействие более либеральных правил перевешивает риск осложнений. Как следствие, сокращается число операций. Примечательно, что единственный случай аспирации, зарегистрированный за десять лет в больнице Северного центрального Бронкса (штат Нью-Йорк) пришелся как раз на те полгода, когда запрещалось давать еду и питье во время родов. Также заслуживает внимания тот факт, что в Голландии, где 30% родов происходит на дому (и женщина постоянно имеет свободный доступ к холодильнику), уровень материнской смертности – менее 10 на 100 000 родов, а количество кесаревых сечений – около 10%.
Даже если в ближайшем будущем возродится интерес к физиологии родов, нам нужно будет все же признать, что пищевые потребности рожающей женщины слишком сложны, чтобы их мог контролировать помогающий в родах специалист. Вообще говоря, родами управлять нельзя. Женщины должны полагаться на свои ощущения, а не на то, что они прочитали в книгах или от кого-то услышали. Советовать рожающей женщине поесть макарон или добавить меда в чай так же неразумно, как вводить запреты. Единственная рекомендация, которую мы можем дать – избегайте давать рекомендации!
